Publicatie over mannelijk bekken in Tijdschrift voor Urologie

Tijdschrift voor Urologie publiceerde een artikel over het mannelijke bekken van de aan Andros Clinics verbonden bekkenfysiotherapeut Carel Jan van der Heide. Hij vraagt aandacht voor de groeiende vraag naar bekkenfysiotherapie voor mannen en licht toe wat bekkenfysiotherapie voor mannen met urologische problemen kan betekenen.

In de afgelopen decennia heeft de bekkenfysiotherapie zich zowel in Nederland als in het buitenland ontwikkeld tot een vakgebied dat voornamelijk wordt beoefend door vrouwelijke fysiotherapeuten en met vooral aandacht voor het vrouwelijke bekken. Dit artikel draagt drie belangrijke argumenten aan om deze situatie te veranderen: mannelijke fysiotherapeuten zijn hard nodig bij het personeelstekort in de bekkenfysiotherapie, zonder mannelijke bekkenfysiotherapeuten kan de patiënt niet vrij kiezen, hetgeen relevant is in de context van schaamte, beladenheid en seksueel misbruik, en er is een grote kennisachterstand rond bekken en bekkenfysiotherapie bij de man.

Bekkenfysiotherapeutische expertise is nodig bij aanvullende diagnostiek en bij de behandeling van de hypertone bekkenbodem, chronische bekkenpijn, chronische prostatitis, prostaatkanker, benigne prostaathyperplasie (BPH), transurethrale resectie van de prostaat (TURP), lower urinary tract symptoms (LUTS) en seksuele disfuncties, en daarnaast bij colorectale en anale kanker. Een nieuwe uitdaging is de bekkenfysiotherapie als onderdeel van de prevalidatie bij radicale prostatectomie en TURP. Het artikel sluit af met aanbevelingen om mannelijke fysiotherapeuten naar deze specialisatie toe te motiveren.

Introductie

Eind jaren tachtig van de vorige eeuw begon de bekkenfysiotherapie in Nederland enige vorm van betekenis aan te nemen. Kennis en kunde werden met name in Vlaanderen opgedaan en toegepast in de dagelijkse algemene fysiotherapiepraktijk. Hierbij hoorde voor het eerst een gedegen inwendig onderzoek van de bekkenbodem, aangevuld met manometrie en elektromyografie. Pijnproblematiek en urineverlies vormden de eerste indicaties voor behandeling. De vraag naar deze aanpak kwam in eerste instantie vooral van de kant van urologen. Later sloot een aantal gynaecologen, MDL-artsen, chirurgen, seksuologen en huisartsen zich enthousiast aan. Begin jaren negentig werden voor het eerst in Nederland nascholingscursussen voor fysiotherapeuten georganiseerd volgens een in Vlaanderen ontwikkeld model. Die eerste specialistenlichting bedroeg ruim honderd mannen en vrouwen, gelijkelijk verdeeld, van oudsher de realiteit binnen het fysiotherapeutische werkveld.

Een paar jaar later brak het moment aan om een landelijke vereniging voor bekkenfysiotherapie op te gaan zetten, onder de paraplu van het Koninklijk Genootschap voor Fysiotherapie. De Nederlandse Vereniging voor Bekkenfysiotherapie kon alleen worden opgericht door samen te gaan met de bestaande Vereniging voor Pre- en postnatale Fysiotherapie, welke uitsluitend vrouwelijke leden kende. Het werd in feite een overname van de jonge loot door de oude garde, die weinig ophad met mannen die zich bemoeiden met het bekkengebied. De NVFB heeft zich ontwikkeld tot een gezelschap met hooguit een handvol mannelijke leden. Net zoals in het buitenland, laten de meeste mannelijke fysiotherapeuten de bekkenfysiotherapie tegenwoordig over aan hun vrouwelijke collega’s. Zelfs de hbo-masteropleiding die inmiddels is opgericht, heeft geen belangstelling bij mannelijke collega’s gegenereerd. Slechts een heel klein deel van de mannelijke fysiotherapeuten uit die beginperiode is het vak blijven uitoefenen en heeft de expertise op het gebied van de mannelijke bekkenbodem uitgebreid.

De mannelijke bekkenbodem bij urologische problemen

De hypertone bekkenbodem

Een te grote spanning in de bekkenbodem, oftewel een overactieve bekkenbodem, kan de oorzaak zijn van uitgebreide urologische, gynaecologische, gastro-intestinale en seksuologische klachten en ook van chronische bekkenpijn. Vaak treden deze klachten op in combinatie met psychoseksuele verstoringen [4]. In een Israëlisch-Canadese review werd gekeken naar de seksuele effecten van een hypertone bekkenbodem en daaruit kwam naar voren dat het bij mannen dan vooral gaat om erectieproblemen, premature ejaculatie en pijn bij de ejaculatie [4], waarbij bekkenbodemfysiotherapie, meestal genoemd bekkenfysiotherapie (BFT) een eerstelijns interventie is. Een uitgebreide Nederlandse review keek naar wat bekend is over de effecten van bekkenfysiotherapie [5]. BFT lijkt effectief te zijn bij chronische prostatitis en bij het chronische bekkenpijnsyndroom.

Benigne prostaathypertrofie (BPH)

Een Italiaanse groep keek naar het effect van BFT na transurethrale resectie van de prostaat (TURP) vanwege BPH [6]. Met BFT trad er sneller verbetering op van de incontinentie en kwaliteit van leven. Een Deense groep onderzocht het effect van prevalidatie bij TURP vanwege BPH [3]. Hoewel de spierkracht toenam, vonden zij postoperatief geen klinische verbetering. Een Sloveense groep onderzoekt momenteel bij mannen met BPH en overactieve blaas het effect van de alfablokker silodosine in combinatie met BFT [7]. Hiervan zijn nog geen resultaten bekend.

Prostaatkanker

Een Australische groep begint met prevalidatie met verschillende soorten BFT-spiertraining die wordt uitgevoerd in staande houdingen ter vermindering van erectieproblemen en verbetering van de kwaliteit van leven [8]. Een Europese systematische review onderzocht het effect van seksuele revalidatie voorafgaand aan radicale prostatectomie, met BFT als een van de elementen [9]. Dergelijke prevalidatie lijkt inderdaad te leiden tot beter postoperatief herstel van de erectie. Een grote internationale groep voerde een meta-analyse uit van RTC’s naar revalidatie na zenuwsparende radicale prostatectomie [10]. Uit de 16 verschillende strategieën gaven alleen bekkenfysiotherapie en een dagelijkse dosis van 100 mg sildenafil significant meer kans op herstel van de erectiefunctie.

Radiotherapie bij prostaatkanker

Na radiotherapie in het kleine bekken ontstaan vaak urine-incontinentie, fecale incontinentie en dyspareunie. In hoeverre de bekkenbodemspieren zelf veranderen, is onderzocht in een systematische review met 13 studies. Een van die studies laat duidelijk zien dat radiotherapie bij prostaatkanker de structuur van de bekkenbodemspieren verandert en uit vier studies blijkt dat radiotherapie bij rectale kanker de functie van de bekkenbodemspieren verandert [11]. De methodologische kwaliteit van deze studies was goed.

Seksuele disfunctie

Een uitgebreide Israëlische review informeert over bekkenbodemrevalidatie bij erectieproblemen en premature ejaculatie [12]. Naast gedegen bekkenbodemonderzoek en goed geïnstrueerde oefeningen lijken soms ook technieken uit de manuele therapie nodig.

De mannelijke bekkenbodem bij niet-urologische problemen

Anale en rectale kanker hebben ongeveer dezelfde effecten op de bekkenbodem als prostaatkanker. Chronische darmziekten, met name als deze gepaard gaan met frequente diarree, leiden vaak tot een hypertone bekkenbodem. Ook bij houdingsproblemen die uitgaan van de onderrug en het bekken speelt de bekkenbodem een belangrijke rol.

Aanbevelingen vanuit de bekkenfysiotherapeutische praktijk

Deze aanbevelingen zijn gebaseerd op 35 jaar ervaring als mannelijke bekkenfysiotherapeut voor mannelijke en vrouwelijke patiënten. Deels zijn deze ervaringen opgedaan in de setting van een algemeen ziekenhuis en deels in de setting van een grote privékliniek met een uitgebreide staf van urologen en gynaecologen, en met korte en snelle lijnen van onderlinge verwijzing en consultatie.

De verschillende rollen van de bekkenfysiotherapeut op een urologie-afdeling

Aanvullende diagnostiek

Iedere patiënt(e) met de diagnoses prostaatkanker, blaaskanker, benigne prostaathyperplasie (BPH) of lower urinary tract symptoms (LUTS) verdient een kort aanvullend onderzoek van functie en controle van de bekkenbodemspieren. Zulke aanvullende diagnostiek zou even vanzelfsprekend moeten zijn als bloedonderzoek en, praktisch gesproken, even vanzelfsprekend ingebed in het eerste consult. Een dergelijke evaluatie levert een onmisbare bijdrage aan de totale diagnostiek.

Het bekkenfysiotherapeutisch consult met uitgebreide bekkenbodemevaluatie

Iedere patiënt(e) met prostaatpijn, bekkenpijn en seksuele problematiek verdient een gedegen evaluatie rond de functie van en de controle over de bekkenbodemspieren. Van daaruit dient de fysiotherapeut de verwijzende arts te adviseren om al dan niet een bekkenfysiotherapeutisch traject te starten.

Bekkenfysiotherapeutische behandeling

Deze behandeling is nodig bij een deel van de urologische patiënten. Voorbeelden hiervan zijn: een primair te hypertone of hypotone bekkenbodem, sommige seksuele pijnklachten en sommige vormen van seksuele disfunctie. Bekkenfysiotherapeutische behandeling kan ook nodig zijn als onderdeel van de revalidatie, zoals bij urine-incontinentie na radicale prostatectomie.

Bekkenfysiotherapie als (onderdeel van) prevalidatie

Gericht werken aan het optimaliseren van de bekkenbodemfunctie in het kader van prevalidatie zou een vast onderdeel moeten zijn van de chirurgische behandeling van BPH en prostaatcarcinoom (het Better in, better out principe). In toenemende mate lijkt de combinatie van bekkenfysiotherapeutische en seksuologische aanpak daarbij veelbelovend [8].

De bekkenfysiotherapeut als docent

Niet iedere uroloog heeft een bekkenfysiotherapeut in de praktijk of op de polikliniek. Urologen (met name de aios en anios) zouden er baat bij hebben als ze leren hoe ze bij het lichamelijk onderzoek onderscheid kunnen maken tussen de normaal en niet-normaal reagerende bekkenbodem. Dat zou een vast onderdeel moeten zijn van hun opleiding en zou tevens een goede manier kunnen zijn om vertrouwd te raken met de bekkenfysiotherapeutische expertise.

De werksetting van de bekkenfysiotherapeut

De (urologische) bekkenfysiotherapeut hoort thuis op de polikliniek urologie. Dichtbij voor snelle consultatie en overleg. Teamwork verhoogt de kwaliteit van zorg en dus de kwaliteit van leven van de patiënt. In de ideale situatie werkt er zowel een mannelijke als een vrouwelijke bekkenfysiotherapeut op de afdeling. De bekkenfysiotherapeut dient te kunnen beschikken over een elektromyograaf voor diagnostiek en, in combinatie met feedback via de monitor, voor behandeling. De bekkenfysiotherapeut maakt ook gebruik van manometrie en echografie. Anderen belangrijke attributen voor uitleg en educatie zijn anatomische 3D-modellen van het mannelijke en vrouwelijke bekken en duidelijk 2D-informatiemateriaal om mee te geven.

Mannelijke bekkenfysiotherapeuten

Ondertussen groeit de vraag naar bekkenfysiotherapie voor mannen, vooral vanuit de dagelijkse praktijk van urologen, huisartsen en seksuologen. Vooralsnog is het onvermijdelijk dat mannelijke patiënten voornamelijk terechtkomen bij vrouwelijke bekkenfysiotherapeuten. Om verschillende redenen is dat niet wenselijk.

In de eerste plaats is er een groeiend tekort aan bekkenfysiotherapeuten, in ieder geval in Nederland. Bovendien is te verwachten dat de behoefte aan bekkenfysiotherapeutische expertise zal toenemen door veroudering van de bevolking, meer complexe medische ingrepen met invloed op de bekkenbodem en hogere eisen die worden gesteld aan de kwaliteit van leven. Het tekort wordt grotendeels ingelopen als ook mannelijke fysiotherapeuten kiezen voor deze subspecialisatie.

Dan is er het punt van de emotionele kwetsbaarheid en daarmee samenhangend de vrije keuze van behandelaar. Terwijl een klein deel van de vrouwelijke bekkenfysiotherapeuten mannelijke patiënten moeilijk lijkt te vinden, lijkt het merendeel van de vrouwelijke bekkenfysiotherapeuten van mening te zijn dat mannen het geen probleem vinden om door een vrouwelijke bekkenfysiotherapeut te worden behandeld. Dit lijkt te kloppen voor een deel van de patiënten.

Hierbij is echter wel enige kanttekening nodig. Voor sommige patiënten is juist het vrouw-zijn of man-zijn van de behandelaar erg relevant. Dat kan zijn door de ‘gewone gêne’ op basis van bijvoorbeeld cultuur of religie. Maar vooral negatieve seksuele ervaringen zijn hier belangrijk. Bij seksueel misbruik van jongens is in ongeveer 20% van de gevallen sprake van een vrouwelijke dader en bij seksueel misbruik van meisjes in ongeveer 4% [1, 2]. Zowel voor mannelijke als voor vrouwelijke slachtoffers van seksueel misbruik door een vrouwelijke dader geldt doorgaans dat een vrouwelijke bekkenfysiotherapeut (of uroloog!) een grote (of te grote) bedreiging zal betekenen voor goede zorg. Zoals overigens bij seksueel misbruik door een mannelijke dader de misbruikte vrouw (of man) doorgaans ook beter uit zal zijn bij een vrouwelijke professional.

Een laatste punt is dat mannen die zich niet veilig voelen, het sfinctercomplex (externe en interne sfincters) niet kunnen ontspannen om een onderzoek toe te laten.

Tot slot het aspect van kennisvermeerdering. In de afgelopen decennia is veel onderzoek gedaan naar de fysiologie en pathologie van de vrouwelijke bekkenbodem en naar behandelstrategieën. De mannelijke bekkenbodem is er in dat opzicht nogal bekaaid vanaf gekomen. Zo geeft PubMed op ‘female pelvic floor NOT male’ 10,8 keer meer hits dan op ‘male pelvic floor NOT female’. Voordat men echt tot verdieping van kennis kan komen, is eerst een ruime mate van aandacht voor een thema nodig.

Het is dringend gewenst om voor mannelijke fysiotherapeuten met interesse in de specialisatie bekkenfysiotherapie een verkorte opleiding te creëren die geheel gericht is op de behandeling van mannelijke bekkenfysiotherapeutische problemen, dus met veel focus op urologische en colorectale problematiek. Het curriculum van die opleiding dient daarnaast een ruime hoeveelheid kennis, vaardigheid en competenties te bevatten op het gebied van seksualiteit. In de bekkenfysiotherapie is seksualiteit een onvermijdbare realiteit. Expliciete vermelding van seksualiteit zal werken als factor die zal kunnen motiveren om voor deze specialisatie te kiezen, of om er juist van af te zien en is daarmee een belangrijke selecterende factor.

Bron: Tijdschrift voor Urologie