Honderden kankerpatiënten onder het mes in ziekenhuizen die te weinig opereren

Bijna een kwart van de ziekenhuizen voert zo weinig kankeroperaties uit, dat de patiënt elders beter af is. Het risico: nodeloze bloedingen, restweefsel en zelfs overlijden.

Hoe vaker je iets doet, des te beter het gaat. 419 kankerpatiënten zijn vorig jaar geopereerd in ziekenhuizen die te weinig ervaring hadden met die operaties. Dat blijkt uit onderzoek van deze krant voor de jaarlijkse Ziekenhuis Top 100. Daarvoor zijn de operatiecijfers in Nederlandse ziekenhuizen van acht soorten kanker geanalyseerd, waarbij een minimum aantal ingrepen is afgesproken. Uit het onderzoek blijkt dat bijna een kwart van de ziekenhuizen één of meer van deze zogenoemde operatienormen niet haalt.

Misgaan

In totaal gaat het om 18 ziekenhuizen, die 21 normen niet haalden bij veelvoorkomende kankersoorten als blaas-, prostaat- en borstkanker, maar ook bij aandoeningen die minder vaak voorkomen zoals maag- en leverkanker. Medisch specialisten, artsen, verpleegkundigen en patiëntenverenigingen hebben die ondergrenzen afgesproken om de zorg voortdurend te verbeteren en complicaties terug te dringen. Als medisch specialisten een ingreep niet goed in hun vingers hebben, kunnen op de operatietafel dingen misgaan.

Het vaakst werd de norm voor blaaskanker niet gehaald (door zeven ziekenhuizen), daarna volgde prostaatkanker (vijf ziekenhuizen). In 2018 gingen 174 patiënten met prostaatkanker onder het mes in een ziekenhuis dat de eis van tenminste vijftig operaties niet haalde. Bij blaaskanker ging het om 120 personen die geopereerd werden in een ziekenhuis dat niet aan de afspraak van twintig operaties voldeed.

Incontinentie

Ook kankerpatiënten die vorig jaar aan hun endeldarm of dikke darm zijn geopereerd, kwamen soms in een minder ervaren ziekenhuis terecht. De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde wil de data niet verstrekken, maar stelt dat drie ziekenhuizen de operatienorm niet haalden. Eén van de drie gaat nog steeds door, maar om welk ziekenhuis het gaat geeft de beroepsvereniging voor chirurgen evenmin prijs.

Elk jaar vergelijkt deze krant de kwaliteit van alle ziekenhuizen met elkaar. Ze worden langs een meetlat van 33 criteria gelegd, waaronder het halen van operatienormen. In de ranglijst van dit jaar tellen de operaties bij blaas- en prostaatkanker mee, juist omdat de verschillen tussen ziekenhuizen hier het grootst zijn.

Dat het raadzaam is om naar een ziekenhuis te gaan waar bepaalde ingrepen vaker plaatsvinden, wordt soms pijnlijk duidelijk. Van de mannen bij wie in 2014 of 2015 in Nederland de prostaat werd verwijderd, had meer dan een kwart daarna last van blijvende incontinentie, bleek uit analyse van het bij zorgverzekeraars bestelde incontinentiemateriaal. In de ziekenhuizen waar jaarlijks meer dan honderd van die ingrepen worden uitgevoerd, was het risico hierop liefst 30 procent kleiner dan in ziekenhuizen die minder ingrepen doen.

Op leven of dood

De keus van een ziekenhuis om jaarlijks slechts een klein aantal patiënten te opereren, kan een dodelijke afloop hebben. Dat laat wetenschappelijk onderzoek naar de overlevingskansen van patiënten met slokdarmkanker zien. De kans om een paar jaar na de operatie nog in leven te zijn, is in ziekenhuizen waar jaarlijks vijftig à zestig kankerpatiënten onder het mes gaan significant groter, dan wanneer er maar twintig op de operatietafel terechtkomen.

Wim Schellekens, die tussen 2008 en 2011 aan de basis stond van de invoering van operatienormen, benadrukt de uitkomsten van dat onderzoek. ,,De sterftekans in ziekenhuizen die de ingreep vaak doen was 40 procent lager, een enorme winst’’, zegt de oud-hoofdinspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd.

Ervaring

Ook Peter Huijgens, directeur van het Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL), bevestigt dat er mensenlevens op het spel staan als een chirurg met weinig of minder ervaring de operatie doet. ,,Kankerpatiënten kunnen daardoor last krijgen van meer postoperatieve problemen: nabloedingen in de eerste vier tot zes weken, infecties en bijvoorbeeld lekkage van de darmen. Het kan dat een deel van de kanker blijft zitten. Als je van tevoren niet goed bespreekt hoe uitgebreid de kanker is en onervaren richting zo’n orgaan gaat, maak je eerder een fout. Het moet haast zo zijn dat er doden vallen doordat ziekenhuizen normen niet halen.’’

In totaal gingen 419 van de ruim 25.000 operatiepatiënten met de door deze krant onderzochte ziekten vorig jaar in een minder ervaren ziekenhuis onder het mes. Dat lijkt misschien weinig (1,6 procent), maar bij de ene vorm van kanker belandden patiënten veel vaker in ziekenhuizen die zich niet aan de afspraken houden, dan bij de andere. Blaaskanker scoort het slechtst: daar gaan 120 van de ruim duizend patiënten onder het mes in minder ervaren ziekenhuizen: ruim 11 procent. Bij maagkanker (8 procent) en prostaatkanker (6 procent) gebeurt dat ook relatief vaak, alleen bij longkanker houden alle ziekenhuizen zich aan de afspraken.

Duidelijk

De directeur van het kennisinstituut schrikt van deze cijfers. Hij vindt dat ziekenhuizen die structureel operaties uitvoeren terwijl ze het vereiste minimum niet halen, daarmee moeten stoppen. ,,Je moet je ervaring op peil houden. Elke patiënt die op de verkeerde operatietafel terechtkomt is er een te veel. Het zal je moeder of vader of kind maar zijn.’’

Precies dat argument gebruikte de inmiddels gepensioneerde Schellekens in zijn tijd bij de Inspectie. ,,Ik zat bij een chirurg en een bestuurder van een Haags ziekenhuis dat graag slokdarmkankeroperaties wilde behouden, terwijl ze er maar acht per jaar deden. Na een half uur discussiëren heb ik gezegd: ‘Stel, uw vader heeft slokdarmkanker. Wordt die bij u geopereerd of in het AMC?’ Toen zei hij: ‘Nee, in het AMC.’ Dan is het nu duidelijk.’’

IKNL-directeur Huijgens, tevens bloedkankerexpert, maakt een uitzondering voor ziekenhuizen waarbij slechts één kankerpatiënt op de OK belandde. Zoals het Maasstad Ziekenhuis in Rotterdam, dat vorig jaar slechts één maagkankeroperatie uitvoerde. ,,Als een patiënt binnenkomt met bijvoorbeeld een maagbloeding of omdat de darm op slot zit, kan het zijn dat je tijdens die operatie erachter komt dat de oorzaak kanker is. Dan wordt dat geturfd als één kankeroperatie. Mogelijk is daarmee dan juist het leven van die patiënt gered. Maar kwalijker zijn de ziekenhuizen die er bewust voor kiezen om te opereren maar de norm niet halen. Zij moeten zo’n gering aantal operaties niet doen.’’

Feestdagen

Navraag bij de achttien ziekenhuizen die de normen niet haalden, leert dat de verklaringen daarvoor nogal uiteenlopen. Zo geeft het Meander Medisch Centrum in Amersfoort de feestdagen de schuld van het niet halen van de norm. Dit ziekenhuis opereerde 47 patiënten aan hun prostaat, drie te weinig. ,,Door vaak triviale omstandigheden bij het plannen en verplaatsen van de operaties, bijvoorbeeld rond vakanties en feestdagen, is de norm in 2018 niet gehaald’’, legt de woordvoerder uit.

Het LUMC in Leiden erkent dat het te weinig blaaskankeroperaties uitvoerde, maar zegt dit jaar het aantal op te schroeven. Het UMC Groningen, dat op één maagkankeroperatie na de norm niet haalde, geeft géén verklaring. En het VUmc in Amsterdam, dat normaal de borstkankeroperaties verplaatst naar ziekenhuis Amstelland, voerde alsnog 22 operaties binnenshuis uit, bijna dertig te weinig. Reden: de patiënten hadden een te slechte conditie om vervoerd te worden. De patiënten werden geopereerd door het vaste operatieteam.

Samenwerken

Negen ziekenhuizen zagen vroegtijdig in dat ze een operatienorm niet zouden halen en voerden daarom halverwege of in het najaar van 2018 een verandering door. Soms was dit een samenwerking met een gespecialiseerd ziekenhuis. Andere ziekenhuizen besloten de ingreep helemaal niet meer uit te voeren. Zo verwijdert het LUMC in Leiden geen prostaten meer, doet het Rotterdamse Maasstad Ziekenhuis geen blaaskankeroperaties meer en verwijst het Reinier de Graafziekenhuis in Delft patiënten met alvleesklierkanker voortaan door naar academische centra. Nog vijf ziekenhuizen zeggen dit jaar iets te hebben veranderd aan hun beleid.

Het Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis in Tilburg voerde twee jaar op rij te weinig blaaskankeroperaties uit en verwacht dat het dit jaar opnieuw ‘net boven of onder de norm’ komt. Daarom moeten patiënten vanaf 1 januari voor hun blaasverwijdering naar het Jeroen Bosch Ziekenhuis in Den Bosch, zoals ook gebeurt bij prostaatkanker. Tot die tijd overleggen de urologen van beide ziekenhuizen twee keer per week over de juiste aanpak.

Complexe puzzel

Minister Bruno Bruins van Medische Zorg denkt desgevraagd dat het verbieden van ingrepen in ziekenhuizen die niet aan de norm voldoen, niet zomaar kan. ,,Ziekenhuizen kunnen niet op stel en sprong elkaars ingrepen overnemen’’, zegt hij. Het ontbreekt volgens hem aan expertise, capaciteit en OK-verpleegkundigen. ,,Alles bij elkaar een complexe puzzel. Het concentreren van oncologische behandelingen is dus niet in een dag of enkele dagen geregeld.’’

De uitspraak van de minister over ‘een dag of enkele dagen’ is opmerkelijk, omdat al in 2013 in het nieuws kwam dat tientallen Nederlandse ziekenhuizen niet voldeden aan operatienormen. Edith Schippers, toen minister van Volksgezondheid, liet weten dat die ziekenhuizen moesten stoppen met die operaties.

Niet pluis

IKNL-directeur Huijgens stelt dat er nu alleen wordt gehandhaafd als er signalen zijn dat er iets niet pluis is. Zo riep de inspectie in 2013 een chirurg van het Bethesda Ziekenhuis in Hoogeveen op het matje, omdat één van zijn patiënten was overleden toen hij een ingewikkelde vaatchirurgische ingreep deed. Die is voorbehouden aan vaatchirurgen en had hij als gewoon chirurg niet mogen doen.

Volgens de Inspectie Gezondheidszorg staan ‘kwaliteit en veiligheid van de zorg niet meteen onder druk als een ziekenhuis een keer een norm niet haalt’. ,,Als een ziekenhuis voor het eerst een norm niet haalt, komt eerst de beroepsvereniging in actie. Zij vragen bij het ziekenhuis wat de achterliggende oorzaak is en stimuleren tot actie, indien nodig. Als een norm ook in het tweede jaar niet wordt gehaald, is het gewoonlijk zo dat de verzekeraar besluit deze zorg niet langer te contracteren’’, verklaart woordvoerder Margreeth Fernhout. ,,Pas als dat in het derde jaar nog niet tot het gewenste resultaat leidt, is het noodzakelijk dat de inspectie optreedt. In de praktijk komt het nooit zo ver dat de inspectie moet handhaven.’’

Te weinig actie

Volgens oud-hoofdinspecteur Schellekens schetst zijn oude werkgever een te rooskleurig beeld. Zorgverzekeraars komen volgens hem ‘te weinig’ in actie. Ook de inspectie zou harder en sneller moeten handhaven. ,,De inspectie kan een OK sluiten, maar dat doen ze voor volumenormen eigenlijk nooit. Het is onacceptabel als ziekenhuizen – ondanks waarschuwingen – niet doen wat voor de patiënt het beste is.’’

Marcel Verheij, voorzitter van de Stichting Oncologische Samenwerking (Soncos) waarin de normen worden afgesproken, is optimistischer gestemd. Hij ziet dat er steeds meer gespecialiseerde kankercentra zijn in Nederland. Zo voert bijna 80 procent van de ziekenhuizen inmiddels géén slokdarmoperaties meer uit. En bij gynaecologische kankers, zoals eierstokkanker, baarmoederhalskanker en schaamlipkanker is de samenwerking tussen ziekenhuizen al zo ver vergevorderd, dat artsen hun patiënten met elkaar bespreken via videovergaderingen.

Vacatures

,,In tien jaar tijd is de oncologische zorg enorm verbeterd. Maar we zijn er nog niet’’, geeft Verheij toe. De kwaliteit van een ziekenhuis hangt volgens hem niet alleen af van aantallen operaties. Het is ook belangrijk dat er voldoende overlegd wordt tussen artsen van verschillende afdelingen en er genoeg geschoold personeel in huis is. Ziekenhuizen kampen momenteel met zo’n achtduizend vacatures.

Vanaf dit jaar gaat de ondergrens voor prostaatkanker van vijftig naar honderd operaties. Om die norm te halen moet dit jaar een aardverschuiving plaatsvinden. In 2018 werden zo’n 750 patiënten aan hun prostaat geholpen in ziekenhuizen die onder de honderd operaties bleven steken. Afgaande op het incontinentieonderzoek van zorgverzekeraars, zijn afgelopen jaar mogelijk zestig mannen nodeloos incontinent geworden, doordat zij onder het mes gingen in een minder ervaren ziekenhuis.

Second opinion

In de regio Rotterdam doen nu al zeven ziekenhuizen alle prostaatkankeroperaties samen. ,,Vier operateurs hebben in de afgelopen dertien maanden vijfhonderd prostaatoperaties verricht’’, vertelt uroloog Martijn Busstra van het Erasmus MC. ,,Doel is dat elke operateur ongeveer 150 operaties per jaar zal uitvoeren.’’ De eerste resultaten zijn volgens hem veelbelovend. ,,De kans op blijvende incontinentie of erectiezwakte is een stuk verminderd.’’

Kankerexpert Verheij raadt kankerpatiënten aan om voor een ingrijpende operatie voor een second opinion te gaan. ,,Kankerpatiënten in Nederland kunnen baat hebben bij een tweede mening.’’ Schellekens doet daar nog een schepje bovenop: ,,Bij dit soort hoogtechnische ingrepen moet je de patiënt de beste kans geven. Niet de beste kans in een ziekenhuis, maar de beste kans van Nederland.’’

Aanvullende noot Andros Clinics

Andros Clinics ondersteunt volmondig de centralisatiegedachte voor RALP (Robot assisted laparoscopic prostatectomie) bij gelokaliseerd prostaatkanker. Sinds het opstarten van het Andros programma voor precisiediagnostiek voor prostaatkanker in 2016 zijn meer dan 2500 mannen via dit traject bij Andros onderzocht.

Patiënten bij wie een prostaatkanker werd ontdekt en die voor RALP behandeling in aanmerking komen (tot op heden ruim 500) worden dan ook exclusief (en uitsluitend) doorverwezen naar erkende Nederlandse RALP high volume centers te weten: Anser prostaatkankercentrum Rotterdam, Prosper prostaatkankercentrum Nijmegen en het Prostaatkankercentrum AvL Amsterdam. Op die wijze wordt de hoogste kwaliteit van de RALP ingreep gegarandeerd.”

Lees verder over precisiediagnostiek > 

Bron: AD